FORMAT PROPOSAL TIFA FOUNDATION
Judul Program (yang diusulkan) :
Request
for Proposal :
c ya c
tidak
Topik :
(Jika ya, sebutkan
salah satu dari delapan topik yang ada dalam TOR Request for Proposal)
Anggaran
yang diminta :
Anggaran dari pihak lain (jika ada) :
|
INFORMASI
DASAR (Bagian ini harus diisi lengkap)
|
||
|
1. Nama
Organisasi
|
(Diisi dengan
nama organisasi. Bila pengusul lebih dari satu organisasi (koalisi, forum,
dsb.) diisi dengan nama organisasi yang bertanggungjawab atas program.
|
|
|
2. Alamat
Lengkap Organisasi
|
(Alamat
lengkap dengan kode pos, telepon, fax, email dan website)
|
|
|
3. Status
|
(Yayasan,
koalisi, lsm, forum, dll. Bila koalisi/forum sertakan detail anggotanya)
|
|
|
4. Akte Notaris
Pendirian
|
(Nomor
dan nama notaris, nomor akta pendirian dan tanggal)
|
|
|
5. Susunan
Pengurus (Cantumkan nama-nama dewan
pembina dan pengurus harian organisasi)
|
Nama
|
Jabatan
|
|
1.
2.
|
|
|
|
6. Contact Person
|
(Sebutkan
nama pengurus harian yang bertanggung jawab atas pelaksanaan program dan
nomor kontak yang dapat dihubungi.)
|
|
|
7. Pemberi Dana
Lain
|
Nama Lembaga
|
Nama Kegiatan yang didanai
|
|
1.
2.
|
|
|
|
8.
Rekening Bank milik organisasi*
|
Nama:
|
Nomor Rek:
|
|
Bank:
|
Cabang:
|
|
II. Program (Penjelasan mengenai program yang diusulkan
kepada Tifa,
maksimal lima halaman)
A.
Analisis Kontekstual (maksimal 2
halaman)
Jelaskan masalah yang ingin ditangani
dilihat dari misalnya aspek kebijakan, kelembagaan atau budaya. Uraikan aktor/para pihak utama yang
terkait dengan masalah yang ingin ditangani, serta upaya
yang telah dilakukan baik oleh organisasi pengaju ataupun pihak lainnya untuk
mengatasi masalah tersebut.
B.
Deskripsi program: (maksimal 2 halaman)
a.
Penjelasan mengenai tujuan dan output yang diharapkan bisa dihasilkan oleh
program.
b.
Penjelasan mengenai kegiatan yang dilengkapi
dengan metode dan pendekatan yang digunakan. Jelaskan mengapa metode ini lebih
tepat digunakan dibandingkan metode lain yang sudah ada.
c.
Penjelasan mengenai resiko yang mungkin muncul dan
rencana antisipasinya.
d.
Penjelasan mengenai sasaran/penerima manfaat langsung
dan tidak langsung program.
e.
Penjelasan mengenai lokasi yang dipilih dan
durasi pelaksanaan program.
f.
Penjelasan mengenai pengalaman organisasi
mengelola program serupa.
C.
Evaluasi dan Pembelajaran
Jelaskan bagaimana organisasi pengaju akan mengukur efektifitas dari
pelaksanaan program. Dan jelaskan bagaimana metode monitoring &
evaluasi dilakukan di dalam organisasi.
Jelaskan
bagaimana organisasi pengaju akan mengumpulkan pembelajaran
dari
program yang dilaksanakan. Dan bagaimana pembelajaran itu disebarluaskan.
III. Lampiran
1.
Kerangka Logis Program
2.
Anggaran Kegiatan (tersedia dalam bentuk excel)
3.
Kerangka Waktu (tersedia dalam bentuk
excel)
4.
CV Pelaksana Kegiatan
5.
Direkomendasikan: Financial
Statement (hasil audit keuangan, jika tersedia)
Lampiran 1. Kerangka Logis Program
|
Tujuan
|
|||
|
Output 1.
|
Output 2
|
Output 3
|
Dst
|
|
Indikator Output 1
|
Indikator Output 2.
|
Indikator output 3.
|
Dst
|
|
Kegiatan 1:
Kegiatan 2:
dst
|
Kegiatan 1:
Kegiatan 2:
Dst
|
Kegiatan 1:
Kegiatan 2:
|
Dst
|
Lampiran
5.
Format
Resume/CV
Nama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pengalaman Kerja (yang
relevan dengan program)
|
Nama
Kegiatan
|
Periode
|
Posisi/Peran
dalam Kegiatan
|
|
|
|
|
Tags : Metopel